Skriv ut Skriv ut

Helse på spissen

Begge har kjent på kroppen hva det vil si å kjempe for narkosykes vilkår. Til tross for mange tøffe offentlige feider står de ennå i stormen og er tydelige stemmer for de stemmeløse.

En fredag kveld i begynnelsen av september. Gatemagasinet Virkeligs lokaler på Jaklins-plass. To menn med totalt ulik bakgrunn. Arild fra Stovner og Kjetil fra Nesøya. En aktivist og en lege. Begge proppfull av kunn-skap om avhengighetslidelser. Den ene har hatt lidelsen og kommet ut av den, den and-re med medisinskfaglig og erfaringsmessig kunnskap om tematikken.

Eirik Junge Eliassen:
Før jeg trer ut av samtalen, vil jeg klargjøre noen aktuelle problemstillinger jeg ønsker dere skal dele erfaringer om. Etter noen år i systemet ser jeg at folk med avhengighets-lidelser i fengsel har problemer med å få adekvat helsehjelp for sin sykdom. Hvorfor er det så vanskelig å få denne? Etter hvert ser jeg også en økt – la meg kalle det ”bryskhet” mot narkosjuke under soning. Til tross for at vi øker forståelsen for lidelsen, ser det ut til at helsemyndighetene som skal ivareta fangens helsemessige tilbud, heller vil leke koselige leker med justismyndighetene enn å ivareta den innsatte. Tar jeg feil?

Kjetil Karlsen:
Helsedepartementet fikk jo fra Helsedirek-toratet et faglig velbegrunnet og gjennom-arbeidet innspill for et år siden, der det ble foreslått å etablere innbytteordninger for å sikre innsatte rent brukerutstyr under so-ning. I høringsrunden ble forslaget støttet av de fleste medisinfaglige instanser. Forslaget møtte motstand fra fengselsmyndigheter og fra fengselsbetjentenes medlemsorganisa-sjoner, og Helsedepartementet har altså gitt etter for dette presset. Dette var skuffende! Helsedepartementet velger en pragmatisk og feig løsning når de går mot forslaget fra sitt eget fagdirektorat. Jeg ser ikke noen annen forklaring enn at de frykter dårlig stemning i sitt samarbeide med justismyndighetene.

Arild Knutsen:
Jeg tror du er inne på noe når du sier at det har noe med stemningen å gjøre, for innen justissektoren er det en annen kultur, veldig autoritær. Ruspolitikken er paradoksal. Gruppen behandles både som kriminelle og mennesker med pasientrettigheter. Her er det mange ”pakker” med tilnærminger.  Mye av innsatsen er som å kaste penger rett ut av vinduet, fordi det er strategier i helsevesenet, der det er en pakke rundt hele tilnærmingen på mange nivåer. Så er det strategier og en pakke med tilnærminger i sosialvesenet. I tillegg kommer pakken med tilnærminger i fengsel-et. De som krasjer er jo helse og justis i et motsetningsfylt forhold.

Kjetil Karlsen:
Ikke i den saken her, de ble jo enige om at det ikke skulle bli utdeling av brukerutstyr i fengslet. Det ble ikke noe krasj.

Arild Knutsen:
Jo, men det er ikke noe de og de andre. I fengselssystemet er det mange som ser at det bør deles ut utstyr. Deler av myndighetene synes det, og deler av justissektoren synes det også. Vi har bare ikke fått mange nok til å gå for det.I den retningen som ruspolitikken går i nå, er det jo å gå for skadereduksjon. I skade-reduksjon ligger det en toleranse, forståelse og en erkjennelse av at rusmiddelforbruket foregår uansett, mens dette sitter du i fengsel for. Det er jo paradoksalt å tenke på for folk flest at det skal gis verktøy for å begå lovbrudd i fengsel. Vi må få en helhetlig erkjennelse av at rusmiddelbruken forekommer uansett. Da må vi sikre de rammede, fordi det er politisk vedtatt som sykdom, med rett til helsehjelpen de har krav på også når de fengsles. Altså, i justissektoren er de mest reaksjo-nære i forhold til skadereduksjon, fordi det er motsetningsfylt i forhold til deres arbeid. Derfor hindrer de at de rusmiddelavhengige får nødvendig helsehjelp i fengsel. Det strammes inn.  Jeg tror de ser at det er en utvikling på gang, og at de begynner å bli den tapende, litt sånn reaksjonær, gammeldags part.Jeg tror det er en form for desperasjon i å holde på det gode, gamle, og derfor blir det flere fengselsransakinger og flere sanksjoner. Det igjen fører til tilleggsstraff, fordi du har et rusproblem. Det er ingen som blir kvitt rusproblemet når de går inn fengselsporten. Det sier litt om samfunnet vårt. Å sitte innesperret gir ikke akkurat motivasjon til rusfrihet, derimot forsterker det problemer man har fra før. De aller fleste har jo rusproblemer fordi det er bakenforliggende årsaker, da kunne man ha brukt tiden til å gjøre noe konstruktivt. Og da er det første å få skadereduksjon – og i skadereduksjon – utdeling av utstyr. Da vet man hvem som bruker, og uten å komme med noe moralistisk fordømmende, kan man sikkert starte på en terapeutisk linje bygget på tillit der man tilbyr samtaler rundt rusproblemet. De fleste ville sikkert takke ja til det.

 

Kjetil Karlsen:
I argumentasjonen fra justismyndighetene og fengselsvesenet som går mot utdeling av sprøytespisser, ligger en nulltoleranse for narkotika. Filosofien er at fengslene skal være narkotikafrie. Samtidig leser jeg også at det er en slags humanisme i det her, og ser i kommentarene at man innser at dersom man skulle få fengslene helt narkotikafrie, så måtte man ha så høye murer, så strenge kont-rollregimer og så mye bruk av isolat at det ville blitt et fullstendig inhumant system. På grunn av permisjoner og besøksordninger er det utopisk å gjøre fengslene narkotikafrie.

Jeg prøver å se hva alle er enige om her, for eksempel at man ikke skal oppfordre og inspirere til farlig bruk av narkotika i fengsel. Alle er også enige om at soningstiden bør brukes til å motivere folk til å komme ut av misbruket sitt. Og så går jeg ut fra at alle er enig om at man bør forebygge spredning av hiv og hepatitt C, av hensyn til den enkelte og av hensyn til samfunnet. Hadde man tatt seg tid til å snakke om enighetene, tror jeg man hadde fått en litt mer nyansert debatt om utdeling av brukerutstyr.

Når innsatte skaffer seg tilgang på stoff og aktivt injiserer det, så får de til å injisere det på et aller annet vis. Mitt valg som helsearbeider er enten å la denne bruken skje med fare for spredning av hiv og hepatitt, eller å dele ut brukerutstyr og følge smittevernlovens pålegg om å hindre spredning av sykdommer. Dette fører ikke til økt bruk at narkotika i fengsel. Og, dette med at sprøyter brukes som våpen, er kun rykter og vandrehistorier. Skulle det skje, er det jo uansett en fordel at sprøytene er rene.

Arild Knutsen:
Det er jo kjent at i de fengslene der det deles ut sprøyter, så er sprøyter aldri blitt brukt som våpen. Det bringer meg tilbake til spørsmålet. Hvordan skal man behandle rusproblemer i fengsel? Jo, for det første må man ha en god dialog mellom de ansatte og de innsatte. Man må ikke leve i en forestillingsverden om at problemet ikke finnes. Ved nulltoleranse og sanksjoner må folk skjule bruken sin, med det det innebærer av overdosefare og sykdommer ved bruk av skittent utstyr. Dernest må vi behandle folk individuelt. Vi har funnet ut at alle har sin vei ut av problemene. Noen trenger å kutte ut rusen i dag, og så kan de begynne med aktiviteter i morgen. Andre trenger aktiviteter i dag for å kunne kutte ut rusen i morgen. I fengsel er de aller fleste mulighetene stengt fordi de er reaksjonære og rigide, det er veldig få veier ut av rus inne i fengsel. Derfor må vi åpne for individualitet.

 

Kjetil Karlsen:
Fengselsvesenet erkjenner jo problemstillingen og utfordringene. Det er jo grunnen til at det er etablert rusbehandlingsavdelinger i fire–fem fengsler, fordi de ser at fengsel ikke er noe bra tilbud for folk med rusmiddel-problemer. Når over halvparten av norske innsatte har en avhengighetslidelse, og det finnes narkotika i fengsel, så er spørsmålet: Hvordan bør fengslet være organisert for å møte disse på en fornuftig måte? Angående individuell tilnærming, har jeg intervjuet 400 innsatte i Trondheim, Bodø og Tromsø fengsel med spørreskjema og samtaler. De er spurt: Hva er viktig for deg, hva ønsker du fra helseavdelingen? Påfallende mange av dem svarte det samme: De ønsker tilgjengelighet og kontakt med helseavdelingen, at legen og sykepleieren skal ha nok tid, og viktigst: at vi skal snakke med dem, snakke til dem som pasienter på en ok, respektfylt måte, ikke nedlatende og irettesettende. Så det var altså ikke sånn at de innsatte rapporterte til meg at “vi har lyst til å få mer piller”. De har bruk for å bli tatt på alvor og lyttet til; en dialog med et menneske.

Jeg mener det er et svik å se en annen vei og la dem bruke selvprodusert eller brukt utstyr. I Tromsø fengsel etablerte vi en innbytteordning for brukerutstyr for fem år siden, så legen og sykepleierne i prinsippet tar imot brukte sprøyter og leverer ut rene uten å gjøre noe nummer ut av det, og uten å fortelle det til noen, men så vidt jeg vet er det ingen innsatte som har benyttet seg av det. Kanskje er de innsatte redde for at vi skal sladre til betjent-ene, og at de skal få inndratt permisjon eller utsettes for andre sanksjoner.

 

Arild Knutsen:
Det sier jo seg selv at noen av dem dere har tilbudt dette til hadde behov for det, så det betyr jo at de frykter konsekvenser. Det er jo laga sanksjoner ute i de forskjellige fengs-lene; klorin for eksempel. Hvis det er noen som går og henter en flaske klorin og tar med på cella, blir det celleransaking og to ukers isolasjon fordi noen tror at den innsatte skal bruke klorinen til å rense sprøyter med. Men de det gjelder ligger alltid et hakk foran, de får døtta det inn i blodårene på en eller annen måte uansett.

De kaller seg tross alt kriminalomsorgen, det er et paradoks. Vi vet at det er så utrolig mye unødvendig lidelse vi kan få bort ved åpenhet for en mer adekvat og individuell tilnærming. Mange trenger å få abstinensreduserende medisin med en gang, og noen trenger en nedtrapping. Andre trenger å trappes på Subutex, for Subutex og Subu-xone er en vanskelig medisin å gå direkte over til fra heroin. Du må først være abstinent en stund, før du trappes opp på en medisin som mange blir dårlig av: unormale tanker, mareritt, angst, nervøsitet, depresjon, selvmordstanker og anoreksi er ganske hyppige og vanlige bivirkninger av medisinen. Noen trenger beroligende medisin, noe det er vanskelig å få aksept for i fengsel. Mange trenger også ADHD-medisin, altså noe for å stabilisere sinnet, for eksempel Ritalin. Ritalin er vi livredde for her i Norge, vi er jo så vidt begynt å åpne for å bruke det i LAR. Det er inhumant å la folk sitte og ha lidelser når du allerede er murt inne, for det er straff nok i seg selv. Hele fengslet må være med helseavdelingen. Det kan ikke bare være helsefaglig personell som går inn med respekt ut fra en strategi om at terapeutiske samtaler skal bringe deg ut av rusproblemer, for eksempel. Du må føle at resten av de som jobber i fengslet er med deg, i hvert fall støtter opp om det. Det er viktig at vi gir anerkjennelse for helsefaglig tilnærming.

 

Kjetil Karlsen:
Jeg hører at du gjør deg til talsmann for en humanisering av kriminalomsorgen og av fengselsvesenet. Men allikevel, fengselsvesenet er i natur et system som bygger på kontroll, begrensning og represalier. Frihetsberøvelsen er i dette samfunnet et påført onde, som skal føles som et onde. Det er altså ikke helsebringende å sitte i fengsel, og uansett hvor gode intensjoner man har, så kommer det ikke til å bli det. Så det jeg tenker er at det er to kulturer. På den ene siden er justismyndighetene og fengselskulturen: De er nødt til å drive med kontroller og sette grenser og bestemme over bevegelsene til folk. Inne i systemet finnes helsetjenesten som en sånn enklave. Vi har vår egen etikk og vår egen tilnærming i møte med folk, og den er anner-ledes. Helsearbeidere skal møte innsatte på en respektfull måte. Frivillighet er fundamentet for samhandling mellom pasienter og helse-personell. Dette er og blir en annen kultur og en annen etikk enn fengselsvesenets etikk.

Arild Knutsen:
Det går jo an å ha to tanker i hodet på en gang. I dag er det mange som kommer inn i fengselet på grunn av at de bruker rusmidler, det er i seg selv en tragedie. Jeg også ønsker at samfunnet har en del grenser, og at vi reagerer når folk begår lovbrudd. Der er forskjellige typer innsatte, det er noen som begår lovbrudd fordi de ikke har respekt for loven, andre fordi de lever i en type desperasjon som tvinger dem til å bryte en lov.

Jeg er veldig positiv til fotlenkesoninger, det er jo en revolusjonering av kriminalomsorgen. Det gir endelig et alternativ til å sitte i fengsel, så vi begynner å få alternative måter å sone på. Da må ikke justissektoren være en brems på utviklingen.For to dager siden var det en som skrev til oss om det å sitte på Ullersmo, han har sett flere låne sprøyter fra en gammel syk mann som alle vet har virus (hepatitt C). Det var han som skaffet sprøytene og lånte dem videre til de andre. Vi har straffeorganisasjoner i Norge som har gått ut flere ganger og sagt at de kjenner til tilfeller hvor mer enn ti personer har brukt en og samme sprøyte.

Kjetil Karlsen:
Sett fra helsevesenet side, så er soningstiden en gylden anledning til å komme i kontakt med folk som har avhengighetslidelser. Da er det mulig å ha en planlagt oppfølging og dialog med dem.

Arild Knutsen:
Fengsel hjelper jo ingen ut av rusen, men i vårt samfunn, for meg også, blir det en lettelse når noen av de som jeg prøver å hjelpe blir satt i fengsel. Når du er avhengig av heroin, er den første bivirkning at du ikke kommer til avtalt tid. Dermed når de aldri hjelpeappa-ratet, og da er det sånn at først når de kommer i fengsel, hvor man endelig får kontakt med dem, får man gjort noe. Det sier noe om samfunnet, for det skulle være døgnåpent tilnærming med alle typer funksjoner på et sted, ikke sant, det har vi jo ikke.

Kjetil Karlsen:
Jeg så undertittelen til Storbergets stortings-melding om kriminalomsorgen. Jeg tror den het “Straff som virker” og med undertittelen “en kunnskapsbasert rehabilitering”. Jeg ble litt interessert i det der, så jeg undersøkte hvilket vitenskapelig kunnskapsgrunnlag som faktisk eksisterer. I såkalte systema-tiske kunnskapsoppsummeringer er det påvist at behandlingsprogrammer drevet i fengsel ikke har noen dokumenterbar effekt på narkotikabruk etter soning. Derimot har tvungen behandling i institusjon en dokumenterbar effekt. Blant de som gjennomgår slike programmer, er det en del som kommer ut av avhengigheten. Hvis man tar undertittelen på kriminalomsorgsmeldingen på alvor, og sier at i Norge ønsker vi en reaksjon fra justismyndighetene på narkotikakriminalitet som virker, det vil si som gir folk mulighet for å komme ut av avhengighetstilstanden, da burde konsekvensene være at flere dømmes til soning i institusjon. Det er mulig å gjennomføre soningen i en institusjon utenfor fengsel hvis det er spesielle forhold som tilsier det.
Å skulle nekte en rusavhengig i fengsel tilgang til reint brukerutstyr, synes jeg egentlig i prinsippet er like drøyt som å skulle nekte en diabetiker sprøytespisser og utstyr til behandling av sin tilstand i fengsel. Helsemyndighetene er veldig tydelige på at pasienter i fengsel har samme rettigheter etter pasientrettighetsloven i fengsel som utenfor fengsel, og at helselovgivningen gjelder uavkortet i fengsel når det gjelder smittevern, psykiatri og annen type behandling. Smitte-vernloven ilegger helsepersonell en viktig oppgave i å beskytte den enkelte og samfunnet mot smitte.

Arild Knutsen:
Jeg har jo lyst til å nevne at jeg er for utde-ling av heroin, altså lovlig farmasøytisk diasetylmorfin. Hvorfor deler vi ikke ut heroin i fengsel? Det er jo letter å slutte med heroin enn metadon, det er lettere å gå fra illegal heroin til legal heroin enn det er å gå fra illegal heroin til Subutex. Jeg mener jo ikke at vi bør ha brunt pulver fra taliban via mafia, men farmasøytisk diasetylmorfin. Den har evidens på at den virker best, men de som reagerer mest mot det, er de som er mest imot skadereduksjon. Det er de samme som er mot å hjelpe på flere måter. Det sier seg jo selv at vi trenger et generasjonsskifte, egentlig, for å få en fornuftig tilnærming til rusproblematikken, men det har vi ikke tid til å vente på. Det vi virkelig burde gjøre er å se etter etater som trenger foredrag; det er tolldirektoratet, det er politihøyskolen og det er fengselshøyskolen.

Kjetil Karlsen:
Det er mange bra folk som jobber i fengslet, og som har hjertet på rett plass, som starter med en motivasjon om å bety noe – å hjelpe enkeltmennesker, men selve systemet, strukturene i fengselsvesenet er slik at de tvinges til å være med på å påføre folk helseskade.

Arild Knutsen:
De bindes på hender og føtter, de vet at det finnes metoder for å hjelpe folk på der og da, men så kan de ikke fordi systemet hindrer dem.

Kjetil Karlsen:
Hva tenker du er situasjonen i dag og videre fremover for helsearbeidere i fengsel, nå da våre fremste myndigheter har sagt at de går mot utdeling av rent brukerutstyr i fengsel?

Arild Knutsen:
Gå bak ryggen på dem, del ut sprøyter så mye dere har kapasitet til. Helsearbeidere kan lene seg på mange norske lover i tillegg til menneskerettighetene: Du har rett til liv, du har rett til helse, og det er så høytravende at ingen har lov til å nekte noen disse rettighetene. De er universale!

Kjetil Karlsen:
Ja, ikke sant, og som profesjon så har helsearbeideren en plikt som ikke nødvendigvis er i tråd med lovgivningen. Helsearbeiderens etikk er jo alltid å trøste, noen ganger lind-re, og en sjelden gang helbrede. I forhold til dette med russyke folk i fengslet, så er det etter min etikk helt åpenbart at jeg har en plikt som helsearbeider til å hindre at folk får en tilleggslidelse under soningen, å hindre at de blir smittet med hiv og hepatitt C. Så jeg er egentlig enig med deg. Med de signalene vi får fra helsedepartementet i dag, er det riktig å oppfordre til sivil ulydighet, og si at her har vi som helsearbeidere etiske plikter som overstyrer signalene fra departementet. For å gjøre en god jobb som lege, må man bli en dissident. Det kan jeg si, at det er de færreste som frivillig velger denne uvanlige karrieren som dissident. Det starter med en personlig ansvarsfølelse, og at man forsøker å gjøre jobben sin godt. På grunn av et komplekst sett av ytre omstendigheter ender man til sist opp som en samfunnsfiende. Jeg tror det var Vác-lav Havel som sa det omtrent slik.

Arild Knutsen:
Det er veldig rart at det er kontroversielt å hjelpe de som har rusmiddelproblemer. Det har jo noe med at den politikken vi fører i dag har røtter i et samfunn som vi per i dag ser på som primitivt, veldig primitivt. Det kommer jo fra det rasistiske USA ved forrige århund-reskifte. Da var mennesker små maur, og da var det store idealet samfunnet, og alle måtte jobbe for å bygge samfunnet, alle måtte jobbe, alle måtte være heterofile, alle måtte ha samme religion, og alt annet ble da forbudt. Det var sånn reglene var den gangen. Dette henger igjen fra det; ukonvensjonell rusmiddelbruk ble da kriminalisert fordi det ble sett på som sykdom som rammet oppbyggingen av samfunnet. Vi må kvitte oss med dem, straffe dem, drepe dem. Til og med vi legitimerer jo ennå denne politikken ved at vi behandler folk med rusmiddelproblemer som fiender av vårt samfunn.
I vår levetid tror jeg det vil bli en helt annen ruspolitisk reform av dimensjoner, for de som vokser opp i dag har ikke som sedvane å behandle rusmiddelavhengige som kriminelle.

Kjetil Karlsen:
Jeg oppfatter ikke meg selv som oppvigler, eller en som driver med politikk eller samfunnsrefsing. Altså, min befatning med denne saken, og hva jeg har sagt og ment som fengselslege, det anser jeg å være min jobb; som er å bidra til rammer hvor mine pasienter kan få den beste medisinske behandling, sånn som jeg ser det som lege. Og når jeg har gjort det, så har jeg i noen sammenhenger havnet i disputt med systemet. Når jeg argumenterte for det jeg mener er rett, så gjør jeg det som lege ut ifra det jeg har studert, og det jeg er opp-lært til. Det lovverket jeg forholder meg til, er pasientrettighetsloven og helsepersonelloven, og under alt dette: min medisinske etikk.

Arild Knutsen:
Jeg ble veldig rørt av innsatsen din.

Kjetil Karlsen:
Du ble rørt?

Arild Knutsen:
Ja, jeg synes det var flott sagt. Det er en vel-dig flott holdning vi også opplever, jeg har gått gatelangs som narkoman og lurt på hvorfor jeg blir behandlet som en kriminell? Jeg er ikke sånn til sinns, og hvorfor kan jeg ikke gjøre nytte for meg? Jeg gikk og dagdrømte om å få lov til å bety noe for noen andre mens jeg var bruker. Jeg var en av de heldige som greide å gå på nåler og klarte å svelge masse kameler. Så kom jeg ut på andre siden og grei-
de å ta tak i meg selv og bli rusfri.  Jeg engasjerte meg og begynte å hjelpe folk, og så finner jeg ut at du møter jo veggen.

Kjetil Karlsen:
De rammene staten setter gjør det noen ganger vanskelig for helsearbeidere å gjøre den jobben de gjerne ville. Jeg husker en som satt i Tromsø fengsel på sin andre lange og alvorlige voldsdom. Han nærmet seg 50 år og hadde tilbrakt mer enn halve sitt voksne liv i fengsel. Det var som om han hadde ADHD skrevet med sprittusj i panna, hvem som helst kunne ha diagnostisert ham. Han hadde aldri fått utredning, aldri fått behandling. Vi måtte stå på litt for å få sikret diagnosen, og for å sørge for at han ble trappet opp på adekvat medisin, før han ble sluppet ut. Dette var viktig av hensyn til samfunnet, fordi hvis han slapp ut umedisinert, så var sannsynligheten stor for at han kom til å begå alvorlig vold igjen. Hans neste dom ville bli en forva-ringsdom. Da ville han tilbringe resten av livet frihetsberøvet. Vi stod på litt ekstra for at han skulle få den adekvate behandlingen. En kveld jeg satt og pratet med ham, begynte han å grine. Jeg spurte “Hva er det for noe?” Så sier han “Den norske staten har så lenge jeg kan huske utvist en betydelig interesse for mine adferdsproblemer. Men det er stort sett justismyndighetene, og ikke helsemyndighetene, som har brydd seg”.

Arild Knutsen:
Mange nektes medisin, og man vet at da går de ut og begår kriminelle handlinger igjen. Mange nektes helsehjelp, og man vet at de går ut med hepatitt C og smitter andre. Mange vet at gir du ikke rusbehandling i fengsel, fortset-
ter de. Så vet vi en ting til, at i de fengslene som har gått hardest til verks i Europa, de som har hatt stor utbredelse av injiserings-stoffbruk, har ikke klart å få det ned til under 13 % sprøytebruk.

Kjetil Karlsen:
Så får man bare notere seg at de sentrale helsemyndigheter i denne saken ikke er helt på linje med gode prinsipper for behandling, altså respektfylt og effektiv behandling av syke folk i fengsel.

Foto: Eirik Junge Eliassen

Share on FacebookTweet about this on TwitterShare on Google+

Les også...