Pernille sitter i fengsel, isolert. Det foreligger legeerklæring og overveldende dokumentasjon på at hun ikke tåler isolasjon. Hun har panikkangst.
Fengselslegen har anbefalt overflytting til annen avdeling der hun kan omgås andre innsatte. Rådene blir ikke fulgt. Pernille henger seg på cella.
Voldtekten
30. desember i 2003 blir Pernille voldtatt og forsøker å ta sitt liv med benzodiasepinet (kraftig angstnedsettende) Xanor. På sykehuset skriver turnuslegen i Pernilles journal: ”Pasienten ankommer til akuttmottaket etter at hennes samboer har varslet AMK. Hun har inntatt Xanor tbl 2mg ca 50 stk. I akuttmottaket forteller pasienten at hun også har forsøkt å sette herionrester fra bomullsdotter. Ambulansepersonellet forteller at det i hjemmet lå strødd med sprøyter. Pasienten forteller at hun i helgen har vært voldtatt og banket av det hun kaller russisk mafia.(…)Bruker Xanor tlb angivelig for å fordøyve smertene, tok tabelettene nå, da hun ikke ønsket å våkne opp igjen, sier at et annet alternativ er å hoppe fra brua, men tbl var lettere tilgjengelig. Vært i kontakt med giftinformasjonssentralen. Intatt dose på ca 100mg kan være letal(dødelig) og kan gi respirasjonsdemping. Pasienten motsetter seg ventrikkelskylling (Pumping). (…) Motsetter seg innleggelse og pasienten innlegges på nødverge.”
Neste morgen skrives Pernille ut fra sykehuset. Legene mener at det ikke er noen overhengende fare for gjentagelse, og de kan heller ikke se noen psykotiske symptomer som kan berettige at hun holdes tilbake med tvang. Ingenting i hennes medisinske journaler antyder at noen av legene vurderer psykiatrisk innleggelse eller oppfølging etter et så tydelig ønske om å ta sitt eget liv.
Andre selvmordsforsøk
41 dager senere, 9/2-04. Ny sykehusinnleggelse. Assistentlegen skriver i journalen: ”(…)Pasienten tatt av politiet under ransforsøk. Etter anholdelse visstnok tatt 90 tabletter á 2 mg Xanor. (…) Er dog noe sprikende i sin forklaring. Det synes som om dette er mer et narrespill for politiet enn et reelt suicidalforsøk. Pasienten virker relativt upåvirket av medikamentinntaket, og synes heller mer som hun har abstinenssymptomer. Prøver desperat å få satt seg et skudd, og er til dels aggressiv og utagerende mot personalet.(…)Pasienten har flere innleggelser ved Åsgård. Pasienten er noe sprikende når det gjelder hvor vidt hun er suicidal, ønsker imidlertid å få i stand innleggelse på Åsgård. Får ta nyvurdering på dette etter at pasienten observeres på MIA (Medisinsk overvåkning) i natt.”
Pernille henger seg
3/4- 2005: Turnuslegen på sykehuset skriver i journalen: Enslig, 1 barn i fosterhjem. Bor på hospits, får sosial stønad (…) Panikkangst. Flere innleggelser ved Åsgård. Intravenøs stoffmisbruker av blant annet heroin og amfetamin. Innlagt 2003 på grunn av intox.(…) Legevaktslege Jan Harald Nilsen blir oppringt fra Tromsø fengsel da de har funnet pasienten hengende i et rep, uvisst hvor lenge hun har hengt. Da legevaktslegen ankommer er repet/beltet kuttet, pasienten har verken puls eller pust. Hun blir videre intubert og Adrenalin 2mg og Atropin 3mg innsatt. På vei til sykehuset får hun kontinuerlig kompresjoner og ankommer sykehuset med egen rytme, fått litt farge (…) varm og tørr i huden, rene hjertetoner og myk i abdomen (mageområdet)(…) sendes opp på intensiv avdeling.
Oppkall fra Fengselet
Legen, Jan Harald Nilsen, som kommer fra legevakta, kjenner Pernille fra tidligere. Han har sett henne i bybildet og truffet henne ved en anledning i vaktarresten på politihuset. Han oppfattet henne da som grensepsykotisk, trist og innesluttet og la henne inn på Åsgård, noe Pernille også ønsket.
Det går lege/ambulansealarm på legevakta. AMK kaller legevakta opp over radio og melder om henging i fengselet. Lege Nilsen kaster på seg en jakke og springer utenfor legevakta, og blir plukket opp av den første ambulansen. Det rykker ut to ambulanser denne kvelden (skjer ofte det ved mistenkt hjertestans, som kan ventes i et slikt tilfelle). Kort kjøretur til fengselet, i følge Nilsen 2-3 minutter. Når ambulansen er fremme, åpner fengselet feil port. Ambulansen må rygge tilbake. Nye 1-2 minutter. Teamet kommer seg inn rett port, hopper ut av bilen og løper inn. Totalt anslår Nilsen 6-8 minutter fra oppkall til de er på plass.
Ingen har starta hjerte-/lungeredning
Jan Harald Nilsen kommer først løpende inn på cella til Pernille. – Jeg ser en ung mannlig betjent i hjørnet av rommet, lengst vekke fra cellens toalett. På toalettet står en kvinnelig betjent, og jeg ser beina til et menneske stikke halvveis ut i rommet. Det er vanskelig å skjønne hvorfor ingen jobber med pasienten. Jeg utbryter ”E ho kald?” fordi jeg lurer på om hun har hengt lenge. Den kvinnelige betjenten utbryter gråtkvalt ”Ja, nu e ho det”.
Nilsen koker innvendig. – Jeg tenker ”Faen!” inni meg, men sier ikke noe. Jeg undersøker pasienten, hun er pulsløs, ingen puls i halspulsåren. Hun er blålig i huden, cyanotisk, som tegn på at hun ikke har fått oksygen på en stund, forteller Jan Harald Nilsen.
En ambulansearbeider starter hjertekompresjoner mens Nilsen tar frem en maske/bag og blåser luft i Pernille. Nilsen intuberer. Det vil si at han stikker en tube ned i luftrøret hennes gjennom munnen, for lettere å få luft til lungene hennes. Det legges inn en venekanyle slik at det kan gis væske og medisiner. De kobler henne til hjertestarteren og finner en flatlinje som tegn på at det ikke er elektrisk aktivitet i hjertet hennes. De gir medisiner, atropin og adrenalin (vanlig prosedyre ved hjertestans), og fortsetter hjertekompresjonen.
Etter 5-10 minutters hardt arbeid fra Nilsen og ambulansefolka får de Pernilles hjerte til å slå av seg selv igjen. Det slår svakt, men Nilsen kjenner svake pulsslag i halsen. Hun legges da på båre, AMK varsles og de igjen varsler intensiven som gjør klar respirator. Politiet har også kommet til mens de har jobbet.
Legen sprekker
På tur ut av rommet klarer ikke lege Jan Harald Nilsen å holde igjen lengre. Han spør fengselsbetjentene irritert: ”Hvorfor ble det ikkje starta hjerte-/lungeredning her?” Han får ingen svar. En politimann oppfatter den intense stemninga og sier: ”Dette tar vi ikke her og nå”.
Pernille transporteres inn til sykehus og intensiv. Hun legges i respirator og nedkjøles i håp om å bedre hennes nevrologiske funksjon – hvis hun skulle våkne igjen.
Nilsen er lege med hele seg. Tilbake på legevakta får han dårlig samvittighet. Han føler at han har vært litt hard med de to betjentene. Det var ikke meningen at de skulle sitte igjen med skyldfølelse. – De visste sannsynligvis ikke bedre, fikk panikk eller ble redde i situasjonen. Kanskje trodde de hun hadde smittsomme sykdommer?, reflekterer Nilsen. I ettertid hører han rykter om at personale i fengselet har uttalt at de ville vegre seg for å gi munn-til-munn på innsatte på grunn av smittefare.
Nilsen ringer fengselet flere ganger og ber om å få snakke med de to betjentene. Han vil at de skal komme til legevakta og ha en samtale med han. Han får beskjed om at betjentene ikke vil dette. En dag eller to etter hendelsen kontakter Nilsen dem igjen, men betjentene ønsker fortsatt ikke å snakke med Nilsen.
Etterspill
Nilsen kontakter overlege Mads Gilbert og diskuterer hendelsen. Gilbert ber Nilsen å ta tak i situasjonen, eventuelt tilby opplæring i førstehjelp til fengselsansatte. Nilsen ringer fengselsleder Liv Rigmor Eidissen. – Jeg tilbød henne førstehjelpskurs til alle betjentene i fengselet for å unngå slike tragiske hendelser i fremtiden. Jeg tror jeg sa ”Vi må prøve å få noe positivt ut av denne tragiske hendelsen”. Jeg fikk til svar at de ikke hadde penger på budsjettet til noe slikt, forteller Nilsen.
Nilsen tar igjen kontakt med Eidissen etter et par uker. Han tilbyr på ny førstehjelpskurs, denne gangen gratis. – Jeg sa faktisk ”Æ insistere på at du tar imot tilbudet”. Nok en gang fikk jeg et meget arrogant svar, det var ikke tid til det i nåværende planer, men hvis de følte at de fikk tid en gang senere, kunne hun godt tenke seg å ringe meg, forteller Nilsen.
Nilsen blir provosert av Eidissens arroganse, og sender et brev til fylkeslegen der han uttrykker sin bekymring for den akutte helseberedskapen i Tromsø fengsel. Dette brevet gikk til justisdepartementet og fikk noe omtale i media. – Justisdepartementet kom med en julebordtale om at dette ville de sette fokus på, men snart var saken glemt, sier Nilsen.
Nilsens brev
I brevet datert 11/5-05 skriver Nilsen: (…) 1. Det er mangelfullt utstyr tilgjengelig for ventilasjon av pasienter og ikke kunnskap til å bruke slikt utstyr (pocketmaske, lærdalsbag). 2. Personellet er ikke tilstrekkelig øvet i å gi HLR og det er ikke regelmessig kursing. 3. Det synes å være en utstrakt holdning blant fengselsbetjentene om at man ikke ønsker å gi munn-til-munn på innsatte fordi det er øket smittefare.
Jeg synes at slike forhold i et fengsel er uholdbare. Når man tar fra noen friheten blir det desto viktigere at man kan passe på dem. Videre er det slik at man med enkle midler og noe øvelse kan gjøre forholdene betraktelig bedre, for de innsatte i form av økt helseberedskap og for de ansatte i form av økt mestring i akuttsituasjoner.
Hadde ikke blåst på en knarker
En ansatt i Tromsø fengsel Virkelig har vært i kontakt med, er tydelig i sin tale. I en kort mail skriver han: ”Det er masse rusavhengige folk i fengselet, og de har ofte smittsomme sykdommer. Hepatitt C og det som verre er. Jeg skjønner godt at noen har denne holdningen. Selv er jeg forholdsvis godt trent i førstehjelp, men ville vært skeptisk til munn til munn på en knarker med tanke på dråpesmitte. Jeg vil ikke ødelegge livet mitt med jobben”.
Betjenten vil ikke svare på om de har pålagte førstehjelpsbriefinger på jobb eller om han har godt nok grunnlag fra utdanningen. Han mener spørsmålene er ledende. Det er hans rett, men undertegnede med støtte i medisinfaglige konsulenter, har gleden av å fortelle verdens fengselsbetjenter at det ikke finnes kjente farlige sykdommer som smittes ved dråpesmitte fra narkosyke mennesker. Hepatitt C smittes gjennom blod.
Nilsens klage til Helsetilsynet i Troms fra 11/5-2005, oversendes Statens Helsetilsyn 14/6-2006. Konst. fylkeslege Høye skriver: ”Selv om vi ikke har noen tilsynsmyndighet når det gjelder de ansatte i Tromsø fengsel velger vi på grunn av sakens alvorlige karakter å oversende den(…)”.
Politiet ser på saken
I Pernilles medisinske journal prøver en assistentlege på UNN å få oversikt over hendelsesforløpet før Pernille ble funnet. Dette anføres i et journalnotat 4/4-2005, dagen etter Pernille kommer inn. Hun skriver: ”(…) Etter samtale med operasjonsleder politi (Navn utelatt. Red. anm.) har jeg fått følgende opplysninger: Kl. 21:05 Fengselsbetjent kikket inn på cellen, døren til badet var lukket. Han ropte på Pernille men fikk ikke svar. Kl 21:37 Kikket på ny inn på cellen, fortsatt baderomsdøren lukket og fikk ikke noe svar. De gikk inn, åpnet døren og da falt Pernille over dem, livløs. Hun hadde lagt et belte eller rep over døren, slik at dette ble fiksert da døren ble lukket. Hun hadde også laget en løkke og hengt seg i denne. Når de åpnet døren løsnet beltet og hun falt ned på gulvet. Det stod en stol inntil døren. Det er således ingen som har sett henne henge og man aner ikke hvor lenge hun har hengt slik. De fikk ikke kontakt, hun pustet ikke og de fant ingen puls. De trodde da at hun var død og løp for å varsle. Kl. 21:48 Ambulansepersonellet ankom badet der Pernille lå”.
Det er altså 11 minutter fra fengselet ringer, til lege Jan Harald Nilsen er på plass, i følge politiets operasjonsleder i Pernilles journal.
Spørsmål uten svar
La oss stoppe opp litt. Her dukker det opp en del spørsmål. En fange som har sonet sammen med Pernille kan fortelle at hun ikke akkurat kan karakteriseres som en ”rolig” fange. ”En fange som aldri skulle vært i fengsel, altfor syk”. La oss tenke oss at denne livlige fangen plutselig blir stille. Fangen har en erklæring på at hun har panikkangst for lukkede rom og bøttevis av bekymringer og historikk som skulle tilsi at hun var i ubalanse. Fengselslegene har uttrykt sin bekymring for Pernille. Betjenten går inn på det stille rommet til Pernille og får ikke svar. Stusser han ikke på at det er så stille? Badedøra er lukket, ser betjenten. Etterforskningen viser at betjenten ser at døra er lukket. Hvis Pernille har klemt beltet fast over døra, ville det ikke stikke ut en ganske lang bit av beltet over døra? Ser ikke betjenten dette? Eller var betjenten i det hele tatt inne på rommet? Ville man ikke vente på svar om man ropte? Er det ikke slik i et fengsel at man ikke skal gi seg før man vet om en fange har det bra når man ser inn på rommet? Er Pernille en irriterende, upopulær fange? Hvorfor får i det hele tatt Pernille lov til å ha et belte med seg på cella?
Betenkelig
Virkelig har snakket med en betjent som har jobbet i flere av landets fengsler, også i Tromsø. – Vi hadde en bred førstehjelpsundervisning på fengselsskolen. Dessverre går dette i glemmeboken om det ikke er fokus på det i hverdagen. På de årene jeg jobbet ved Oslo fengsel hadde vi ikke en eneste førstehjelpsundervisning. Det var et voldsomt fokus på brann, men ikke hva vi skulle gjøre med tanke på førstehjelp dersom mennesker for eksempel hang seg på cellen, ved overdoser, selvskading og så videre. Når jeg tenker tilbake, er det mer enn betenkelig. Hvis jeg skal våge meg på å gjette i forhold til dødsfallet til Pernille Sørensen, så tror jeg at betjentene ikke har taklet situasjonen godt nok. Jeg tror i grunnen ikke at betjentene hadde ville vegret seg å starte førstehjelp. De har tilgang på smittevernutstyr på hvert vaktrom, og en har med seg maske i nøkkelknippet i tilfelle munn-til-munn-metode. Men igjen, det forutsetter opplæring, forteller betjenten til Virkelig.
Den jevne holdningen blant betjenter overfor de rusavhengige har betjenten erfart varierte en del. – Jeg opplevde ved flere anledninger at rusavhengige ble snakket nedsettende om generelt, men mest mellom betjenter. Ikke enkelt å si i fra om det, det kan jeg love. Det var en del inngrodde holdninger, men jeg opplevde aldri at noen betjenter sa noe ansikt til ansikt til rusavhengige fanger. Bare når ingen så eller hørte. Jeg opplevde noen ganger at innsatte sa i fra om dette til andre betjenter. Jeg opplevde at det var noen som mange mente aldri burde blitt uteksaminert på grunn av svært negative holdninger, men dette ble det ikke tatt tak i, forteller betjenten.
Fengselet i dag
Nåværende fengselsleder Odd-Petter Woll forsikrer om at Tromsø fengsel er satt opp med pocketmasker for anvendelse ved hjerte-/lungeredning. Det er også implementert førstehjelp/HLR i fengslets øvingsplaner. – Jeg har aldri hørt fengselsansatte uttrykke vegring mot å bistå innsatte grunnet smittefare. Det skal følgelig tas forholdsregler ved traktering av blod og kroppsvæsker slik at egen sikkerhet ivaretas, noe som gjelder både innenfor og utenfor murene. Jeg deler legens (Nilsens) syn på nødvendigheten av førstehjelpskompetanse blant ansatte i fengsler og at denne fremskaffes gjennom systematisk trening og øvelser. Derfor er førstehjelp implementert i trening og øvingsaktiviteter for 2010 og vil også være det i kommende år, sier Odd-Petter Woll ved Tromsø fengsel i en e-post til Gatemagasinet Virkelig.
Litt tilbake i tid
Tidlig i januar 2005 diskuterer Pernille nedtrapping før soningen med lege Trandem på Sosialmedisinsk senter. Noe senere skriver fastlegen (en annen enn Trandem) hennes ut Xanor, Rivotril og Mogadon for at Pernille skal avruse seg selv. Pernille sier hun ikke møter til soning om hun ikke er avrusa til inntaksdatoen. Pernille håper å få dattera på besøk i fengselet, om det lar seg gjøre. Hun har møter med barnevernet om dette. Dattera er nå fem år og bor i fosterhjem et sted i Nordland. Pernille er opptatt av å bli rusfri. Avtaler med akutteamet på Åsgård om å få akuttseng om det blir nødvendig.
Pernille fengsles
Pernille møter til soning 18/3. Hun skal sone fem måneders fengsel. Her har hun en vanlig innkomstsamtale. Sykepleieren som tok i mot Pernille skriver i hennes medisinske journaler: ”(..) Videre sier hun at hun har en manisk/depressiv lidelse og panikkangst for lukkede rom. På varetekt har hun fått handicapcella som er litt mer romslig.(…) Sørensen slår seg til ro med at hun skal få Xanor etter fastlegens forskrivning.”
Tre dager senere, 21/3-2005. Skriver den samme sykepleieren i journalen: ”(…)Pernille har startet med abstinensregime (Selvavrusning. The hard way. Red. anm.) selv om fastlege og fengselslege vurderte det som unødvendig. Hun klager over at hun ikke får sove og ikke har sovet på nesten to døgn. Videre sier Sørensen at hun ikke klarer å være isolert på varetekt lenger. Hun sier hun får panikkangst og da blir hun suecidal (etter eget utsagn). Førstebetjenten blir kontaktet for å prøve å få henne flyttet opp på dom.”
Dagen etter, 22/3-2005. ”Episode i går ettermiddag hvor Sørensen reagerte agressivt mot seg selv etter at hun fikk avslag om å flytte opp på dom beskrev førstebetjenten henne som ustabil psykisk.”
23/3-2005 har en annen fengselsykepleier hatt kontakt med Pernille. Journalen bevitner hans bekymring. ”Har under morgonen søkt kontakt med akutpsykiatrin på Åsgård uten at lyckas. Tar kontakt med legevakten som har en ambulent lege på plass etter 16:00. Jeg anser det som nødvændigt att Pernille øverføres till Åsgårds Psykiatriske avd snarast. Enlig mitt førmenande trænger hon en mye bedre nedtrapping og medisinering, æn hva som kan gis på fængselet, i Pernilles nuvarande tillstand.”
Pernille skader seg selv
Den 27/3 2005, en uke før Pernille henger seg, blir Pernille brakt fra fengselet til undersøkelse ved sykehuset. Legen skriver: ”Kvinnen er for tiden innsatt ved Tromsø Fengsel, kjent heroinmisbruker, hun har slått seg i hodet flere ganger de siste 2 dagene, og har hatt blodig oppkast. Hun beskriver en slags nær syncope (besvimelse) da hun skulle reise seg opp i dag og var såpass medtatt at han ble tatt direkte til sykehuset av fengselsbetjenter. Tilsett av indremedisiner først med tanke på intox (Forgiftning. Selvdrapsforsøk)(…). Ved samtale forteller hun at det er 5 timer siden hun slo seg i bakhodet.(…) Hun er litt kvalm, men kaster ikke opp. Hun har ingen synlige tegn til hodeskade Det er liten mistanke om cranial blødning eller skallefractur (Blødninger i hodet eller brudd på hjerneskallen). Ved vedvarende oppkast bør hun henvises til gastroskopi. Hun returnerer i dag til fengselet etter eget ønske”.
5 dager før Pernille henger seg, 29/3-2005, skriver en av de to fengselslegene til fengselsledelsen: ”Pernille Sørensen ble flyttet ned på varetektsavdelingen i natt. Hun lider av panikkangst fra tidligere og denne forverres betydelig når hun må være innelåst hele dagen uten kontakt med andre. Har nå store problemer med å takle situasjonen på varetekt. Blir urolig og går løs på inventar på cella. Hun fungerte mye bedre på domsavdelingen og angstplagene letter når hun får ha sosial kontakt og være mindre innelåst. Det anbefales at hun prioriteres for tilbakeflytting til domsavdeling.”
I fengselshelsetjenestens journal anfører fengselslegen samme dag: ”Hatt det svært vanskelig etter at hun kom ned på varetekt. Ble overflyttet i natt på grunn av oppkast. Hatt oppkast siste 3 dgr. (…)Fra tidl ikke vant til å spise noe særlig med mat, og mener selv det kan skyldes overgangen til faste måltider.(…) Får nå tanker om selvmord. Ingen forsøk, men sier det bare er tanker. Vil ikke til Åsgård, men vil opp på domsavdelingen igjen. På varetekt har hun kastet ting på cella, men det skjedde ikke oppe. Får helt panikk. Skriver anbefalingsbrev til inspektør om overflytting”.
Trolig er kommuneoverlegen i sosialmedisin, Trandem, den siste legen som møtte Pernille i live tre dager før hun tar sitt liv. Hva dette møtet inneholdt…(avventer svar)
Pernille dør
6/4-2005 har leger og helsepersonell gjort det de kan for å redde Pernilles liv. Legene setter seg sammen og vurderer tilstanden. De beskriver tilstanden hennes som for dyster til å fortsette behandling. Pernilles datter kommer tilreisende sammen med sin fostermor for å besøke sin mamma en siste gang. Pernilles mamma, hennes søstre og seks tantebarn tar et siste farvel med henne. Pernille dør klokka 14:14 av hjerneskade på grunn av manglende oksygentilførsel til hjernen.
Eller, dør Pernille Sørensen egentlig på grunn av systemsvikt i Tromsø fengsel? I Avisa Tromsø 7/5-2005 er fengselsleder Liv-Rigmor Eidissen intervjuet angående Pernilles dødsfall: ”Har vi forebygget godt nok – og har vi samarbeidet godt nok med helseavdelingen, undrer Eidissen seg. Hun konkluderer med at fengselet ikke har gjort noen rutinesvikt. (…) Ansatte i fengselet har fulgt alle prosedyrer til punkt og prikke (…) På oss virket hun ikke suicidal (…) Hun vil ikke bekrefte at Pernille Sørensen hadde papirer på at hun ikke skulle være innesperret”.
Rutinesvikt? Forebygging? Samarbeid? Suicidal? Man kan undre seg over om ledelsen i Tromsø fengsel i det hele tatt hadde tatt seg bryet med å se gjennom den dokumentasjonen du nå har sett. Døm selv.
Foto: Privat
